Sjukreseguiden - Formulär: Tillstånd för sjukresa med sjukresekort

Vårdenhet

Vårdenhet (HSA-id) eller kombikakod

En vårdenhet (HSA-id) eller en kombikakod verifierar att ni är en regionsfinansierad vårdgivare. Minst nio tecken måste anges.

Exempel på Vårdenhet: SE2321000016-10DN
Exempel på kombikakod: 11002841L01

Mottagning / avdelning

Besöksadress

Tjänstetelefonnummer

E-postadress

Skicka tillståndets referensnummer till e-postadressen

Tillståndsgivare

Tillstånd beviljas när patienten på grund av sitt aktuella medicinska tillstånd, fysiskt eller psykiskt, har svårigheter att ta sig till eller att resa med allmän kollektivtrafik till och från regionfinansierad vård och behandling. Medicinsk bedömning får enbart göras av person som enligt patientdatalagen är skyldig att föra journalanteckningar, ex. läkare, sjuksköterska, tandläkare eller fysioterapeut.

För- och efternamn

Specificera medicinsk titel

Patienten

Reservnummer

99ÅÅÅÅNNNNNN

Personnummer

ÅÅÅÅMMDDNNNN

LMA-kortnummer

Numret finns under fotot på LMA-kortet

Patientens för- och efternamn

Har patienten redan ett sjukresekort?

Nej

Sjukresekort som ska registreras till patienten

ex. 40467516

Resan

Typ av resa

Till eller från er verksamhet och patientens adress

Mellan er verksamhet och annan regionfinansierad vård (mellan vårdgivare)

Mellan patientens adress och annan regionfinansierad vård, max 2 resor (remittera)

Mottagande vårdgivare

Namn på inrättning och klinik

Patientens vistelseadress

Antal enkelresor

Max 20 resor

Giltig från

Giltig till

Ett tillstånd får vara giltigt som längst 30 dagar från dagens datum för patienter som har ett reservnummer.

Patienten behöver åka

Taxi

Rullstolstaxi

Resevillkor

Ensamåkning av medicinska skälUndantag från samplanering (ensamåkning) får endast beviljas utifrån patientens medicinska tillstånd, fysiska eller psykiska.

MedföljandeMedföljande ska alltid beviljas när en patient inte klarar av att genomföra sjukresan på egen hand eller på annat sätt är beroende av hjälp i samband med sjukvårdsbesöket.

Antal medföljande

Max 3 medföljande

FramsätesplaceringPlacering i framsätet beviljas den som har ett medicinskt behov av t.ex. ökat benutrymme eller reglerbart säte vid resa med taxi.

Utökad hämtning och lämningMed utökad hämtning och lämning menas att föraren hämtar och lämnar resenären vid bostadsdörr och mottagningens reception. Instruktion om var patienten ska hämtas och lämnas måste ges vid beställningen av fordonet. Utökad hämtning och lämning innebär att föraren utför en lättare ledsagning (t.ex. stöd under arm, bära väska), patienter med demens eller liknande måste ha med sig en egen medföljare. Obs! Föraren tar aldrig med en transportrullstol från en entré.

Tillstånd för sjukresa med sjukresekort

Vi har tagit emot ditt ärende

Vad händer sen?

Vårdenhet

Tillståndsgivare

Patienten

Resan

Sjukresor